합    의    서

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피해자 (갑)  주    소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○번지

성    명 : ○  ○  ○(주민등록번호)

전화번호 : ○○○-○○○-○○○○

가해자 (을)  주    소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○번지

성    명 : ○  ○  ○(주민등록번호)

전화번호 : ○○○-○○○-○○○○

제1조(사건발생 개요) 가해자 을은 20○○. ○. ○. 10:00경 을 소유의 자동차를 운전해서 ○○시 ○○구 ○○동 ○○번지 횡단보도를 접어들려고 할 때 갑자기 뛰어 든 성명불상의 무단횡단자를 피하려다 같은 방향으로 진행하던 피해자 갑 소유의 승용차의 옆면을 충돌하여 수리비 등 금○○○○원의 피해가 발생하였다.

제2조(손해배상금) 이에 을은 을의 과실을 인정하고 위 차량수리비 등의 물적피해에 대한 손해배상금 ○○○○원 중 ○○○원을 20○○. ○. ○.까지 갑에게 지급할 것을 약속한다.

제3조(청구의 포기) 위의 손해배상금은 갑 소유의 자동차 수리비등 일체의 손해를 포함하는 것으로 향후 물적피해에 대하여서는 상호 이의를 제기하지 않을 것을 확인한다. 단, 위 물적피해를 제외한 인적피해가 밝혀지는 경우에는 추후 별도로 갑과 을이 상호 협의를 통하여 해결하도록 한다.

20○○.   ○.   ○.

피해자	주 소
	성 명	인	주민등록번호	_	전 화 번 호
가해자	주 소
	성 명	인	주민등록번호	_	전 화 번 호
입회인	주 소
	성 명	인	주민등록번호	_	전 화 번 호