화  해  계  약  서

피 해 자(갑)   ○  ○  ○

가 해 자(을)   ○  ○  ○

사 용 자(병)   ○○주식회사

대표이사  ○  ○  ○

1. 사고발생일시     ○○○○년 ○월 ○일 오후 ○시 ○○분경

2. 사 고 장 소      ○○시 ○○구 ○○동 ○○번지 ○○교차로 ○○미터 동쪽

3. 상해의 부위․정도  우상완 골절(右上腕 骨折), 좌하퇴 타박(左下腿 打撲)

(사망사고인 경우는 생략)

4. 차 량 번 호      ○○차○○○○호

제1조(손해배상금)  위의 교통사고에 의하여 가해자 「을」과 그 사용자이며 자동차의 보유자인 「병」은 피해자 「갑」에게 손해배상으로 금 ○○만원을 연대하여 지급할 의무가 있다. 이에 「병」은 「갑」에게 위 금액을 지급하며「갑」은 이를 수령하였다.

친절한 법무사 사무소  T. 536-6671  F. 536-6672

제2조(청구의 포기)「갑」은「을」및「병」에게 그 나머지의 청구를 면제하여「갑」은 금후「을」및「병」에게 어떠한 청구도 하지 않을 것을 약속한다.

「갑」․「을」및「병」은 이상과 같이 합의한다.

20○○년 ○월 ○일

피해자	주 소
	성 명	인	주민등록번호	_	전 화 번 호
가해자	주 소
	성 명	인	주민등록번호	_	전 화 번 호
사용자	주 소
	성 명	인	주민등록번호	_	전 화 번 호